Comment fonctionne une complémentaire santé

Le fonctionnement d'une complémentaire santé prend en compte plusieurs paramètres. Parmi eux, il y a les dépenses à couvrir, le remboursement, le délai de carence et le tiers payant.

Les dépenses prises en charge

La Sécurité Sociale couvre entre 60 à 70% les frais de soins et les honoraires médicaux. En optique, la couverture est minime par rapport aux dépenses. Ainsi, l'assurance complémentaire prend part au remboursement selon les garanties et le type de soins. Tout ou une partie des dépassements d'honoraires peut être couvert. La participation forfaitaire non remboursable définie par la loi est toujours à la charge de l'assuré.

Le remboursement

La prise en charge de l'Assurance Maladie est basée sur le Tarif de Convention (TC). C’est également sur ce dernier que s’effectue le calcul du taux de remboursement. Une couverture à 100% signifie en principe à 100% du TC, avec déduction de couverture de la Sécurité Sociale. Il ne porte pas sur l’ensemble des frais engagés en totalité, néanmoins, c'est le cas si le contrat mentionne une couverture de frais réels ou forfait annuel.

Les autres paramètres à ne pas négliger

Le délai de carence en fait partie, c'est le temps qu'il faut attendre avant d’être remboursé. Il est courant pour l'orthodontie, l'optique, les prothèses dentaires, l'hospitalisation, les cures thermales (de 9 à 12 mois) et la maternité. Pour cette dernière, il peut s'étendre jusqu'à 12 mois. En disposant d'une carte de tiers payant, un patient ne paie pas une avance de frais pour les achats en pharmacie, l'optique ainsi que l'hospitalisation. Ils sont directement pris en charge par l'assurance santé.