CALCUL REMBOURSEMENT MUTUELLE

Pour bien des gens, dépassement d’honoraire, ticket modérateur, taux de remboursement, etc., calcul de remboursement représentent un casse-tête infernal.

Le ticket modérateur.

Le ticket modérateur représente le montant des frais médicaux restant à votre charge après le remboursement de la sécurité sociale. En général, les tarifs des prestations des professionnels de la santé sont fixés par la sécurité sociale dans une convention médicale. Au cas où votre spécialiste pratiquerait des dépassements d’honoraires, non remboursé par la sécurité sociale, ce ticket modérateur sera élevé. Il peut être pris en charge totalement ou en partie par votre mutuelle selon le contrat que vous avez souscrit. Cependant, votre mutuelle peut vous rembourser de différentes manières : selon un pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale, au forfait, ou aux frais réels.

Remboursement en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale.

Si votre mutuelle propose un remboursement à X %, cela signifie qu’elle vous rembourse jusqu’à X % du tarif de base de la sécurité sociale. Vous consultez un généraliste dont l’honoraire est de 50 euros, par exemple. Le tarif conventionné pour un généraliste étant de 23 euros, il y a un dépassement d’honoraire de 27 euros. La sécurité sociale ne prendre en charge que 70 % des 23 euros, soit 15,10 euros (après déduction de 1 euro forfaitaire non remboursé). Si votre taux de remboursement est de 100 %, donc votre mutuelle prend en charge 15,10 euros (100 %). Le montant total remboursé est donc de 30,20 euros, mais à cause du dépassement d’honoraire, le montant à votre charge est de 19,80 euros (50- 30,20 euros).

Remboursement au forfait.

Il n’est appliqué que pour certains frais dont la prise en charge de la sécurité sociale est négligeable (dentaires, optiques). Prenons un exemple ; votre facture de lunettes s’élève à 550 euros. La sécurité sociale ne vous rembourse que 30 euros (monture et verres). Il vous reste alors 520 euros à être remboursés. Votre forfait optique étant de 600 euros, le remboursement de votre mutuelle couvre alors la totalité de votre facture.

Remboursement aux frais réels.

Cela signifie que, quel que soit le montant remboursé par la sécurité sociale, la mutuelle vous rembourse la totalité des dépenses engagées.

09/08/2013 09/08/2013 Rédigé par admin
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