Les critères de remboursement
La réévaluation du tarif se fait en fonction du coût de la vie et actuellement, les honoraires du médecin spécialiste sont de 28 €. Le remboursement de la sécurité sociale se fait toujours sur cette base. En cas de dépassement, c’est au patient de prendre en charge la différence même lorsqu’ils atteignent les 60 €.
Cette situation se rencontre chez le dentiste pour les implants dentaires, chez l’opticien et aussi chez d’autres spécialistes. Selon la convention, c’est sur une demande de soins particulière que ces tarifs exceptionnels sont autorisés. C’est pourquoi la Caisse Maladie ne rembourse pas la différence par rapport au tarif conventionné.
Prise en charge et remboursement des mutuelles
Lorsque la personne dispose d’une mutuelle santé, elle prend en charge la différence entre le remboursement de la caisse maladie et les honoraires conventionnés.
Suivant le contrat et aussi le taux de remboursement, il est possible d’inclure le dépassement dans le remboursement de la mutuelle. En effet, lorsque le taux varie entre 100 % pour atteindre 300 % dans certains contrats, le remboursement des dépassements est envisageable.
Mutuelles et dépassement d’honoraires
Depuis le décret de M. Fillon, le remboursement de ces dépassements par les mutuelles est plafonné à 50 %. De plus, 90 % des contrats mutuels doivent proposer la prise en charge de ces surfacturations médicales. Cette pratique est autorisée pour les médecins du secteur 2, c’est-à-dire celui des spécialistes comme les chirurgiens, anesthésistes et autres médecins spécialistes.
Si ces derniers demandent un prix qui soit de 50 % au dessus du tarif de la sécu, le remboursement de cette différence sera pris en charge par la mutuelle. Cependant, il faut que le contrat avec la mutuelle soit de type mutuelle santé dépassement et que la couverture soit de 100 à 150 % des dépenses. Depuis, l’association des mutuelles demande une révision sur ces dépassements autorisés.
